BU-Leistungsstudie Teil 2: Gutachten, Prozesse und Ablehnungen zur Berufsunfähigkeit

Berufsunfähigkeit - das sind die Ablehnungsgründe

Noch einmal zur Erinnerung: Die Realität der BU-Regulierung ist besser als ihr Ruf. Drei von vier Leistungsentscheidungen fallen zu Gunsten der Versicherten aus. Ablehnungen sind bei den untersuchten Versicherern also eher Ausnahme als die Regel. (Mehr dazu in Teil 1 unseres Überblicks.)

Knapp die Hälfte aller Ablehnungen werden ausgesprochen, weil aus Sicht der Versicherer der vertraglich vereinbarte BU-Grad, in der Regel 50 Prozent, nicht erreicht ist. Den BU-Grad festzustellen, erweist sich in der Praxis als komplexe Aufgabe. Hier fließen Kenntnisse zur konkreten Tätigkeit vor Eintritt der vermuteten Berufsunfähigkeit ebenso ein wie Berufsbilder und medizinische Voten.

30% Ablehnungsquote noch immer zu viel

Auch wenn die Quote in den letzten zehn Jahren tendenziell sinkt: 30 % sind immer noch entschieden zu viel. Im Interesse ihrer Kunden müssen Versicherer noch deutlicher aufzeigen, zu welchen drastischen Konsequenzen falsche Angaben im Antrag führen können. Nach unseren Erfahrungen sind stichprobenhafte Prüfungen der Gesundheitsangaben im Antrag ein geeignetes Mittel, die Qualität der Antworten zumindest mittelfristig zu verbessern. Auch Vermittler tragen hier Verantwortung. Der beschwichtigende Kommentar „das ist nicht so wichtig, das können wir ruhig weglassen“ ist kein Entgegenkommen, sondern eine böse Falle.

10 % für einen nicht erreichten Prognosezeitraum erscheint auf den ersten Blick erstaunlich hoch. Bei der Bewertung ist zu berücksichtigen, dass viele Verträge noch zu einer Zeit abgeschlossen worden sind, als längere Prognosedauern als die heutigen sechs Monate üblich waren. Zudem haben psychische Erkrankungen als Auslöser einer Berufsunfähigkeit dramatisch an Bedeutung gewonnen. Bei diesem Krankheitsbild aber gestaltet sich eine Prognose zur Dauer der Berufsunfähigkeit besonders schwierig. Auch kommt es häufig vor, dass Erkrankungen oder Unfälle angemeldet werden, deren Folgen dann doch schneller ausgeheilt sind als zunächst erwartet.

Bei Gutachten zur Berufsunfähigkeit überwiegt die Psyche

Ein inhaltlicher Schwerpunkt unserer aktuellen Studie liegt auf Gutachten zur Berufsunfähigkeit. Sie sind nicht unumstritten, denn externe Gutachter erhalten ihr Honorar vom Auftraggeber, in diesem Fall also den Versicherern. Das befördert den Verdacht, die Gutachten würden deshalb zu deren Gunsten ausfallen. Doch dafür liefert unsere Untersuchung keine echten Anhaltspunkte. Zunächst einmal sind Gutachten kein Massenphänomen. Sie werden nur in 6 % (Vorjahr 5,2 %) aller Leistungsfälle in Auftrag gegeben – immer dann, wenn besondere Expertise gefragt ist. Der GDV kommt in seiner Erhebung auf eine vergleichbare Quote, nennt aber keine Details.

Besonders häufig werden Gutachten bei psychischen Erkrankungen eingeholt, wie unsere Stichproben belegen. Psychische Erkrankungen sind mittlerweile für 57 % der Gutachten verantwortlich – Tendenz steigend.

Eine auffällige Konzentration auf einzelne Gutachter stellt die BU-Leistungsstudie nicht fest. Bei den Stichproben von Franke und Bornberg wurden niedergelassene Fachärzte im gleichen Maße wie Universitätskliniken beauftragt, gefolgt von Gutachterbüros. Bei der Auswahl eines Gutachters spielt  die Nähe zum Wohnort des Versicherten eine Hauptrolle. Entscheidend sind darüber hinaus die zeitlichen Kapazitäten der Gutachter. Denn die sind durch Aufträge der staatlichen Rentenversicherung oft bereits ausgelastet.

Generell verlängern Gutachten die Leistungsprüfung (mehr zur Regulierungsdauer in Teil 1). Von der Beauftragung bis zum Eingang des Gutachtens beim Versicherer vergehen durchschnittlich 90 Tage; bei psychiatrischen Gutachten sind es sogar 101 Tage. Gesellschaftsinterne Gutachter könnten den Zeitbedarf verkürzen. Allerdings können interne Gutachter allein nie alle fachlichen Aspekte abdecken. Zudem wird ihre Unabhängigkeit in der Regel noch stärker angezweifelt als die ihrer externen Kolleginnen und Kollegen.

Wird sein Antrag auf BU-Leistungen abgelehnt, kann der Versicherte Informationen und Unterlagen nachreichen und damit eine Überprüfung der Entscheidung in Gang setzen. Bleibt es bei der Ablehnung, steht ihm der Klageweg offen. Davon machten im Jahr 2016 bei den untersuchten Gesellschaften insgesamt 589 (Vorjahr 622) Kunden Gebrauch. Allerdings schwankt die Zahl der Prozesse von Jahr zu Jahr. Im Mittel der Jahre 2014 bis 2016 betrug die Prozessquote 2,85 % (Basis ohne „keine Mitwirkung“ und „Kunde zieht Antrag zurück“).

Fazit

Die BU-Versicherung bleibt weiterhin das wichtigste Produkt zur Absicherung der Arbeitskraft. Eine Anerkennungsquote von über 75 % beweist, dass die BU auch im Leistungsfall funktioniert – zumindest bei den von uns untersuchten Gesellschaften. Auf der anderen Seite macht der große Vorteil einer BU, den persönlichen Gesundheitszustand mit der individuellen beruflichen Leistungsfähigkeit zu verknüpfen, die Informationsbeschaffung im Leistungsfall besonders aufwendig. Der gesamte Prüfprozess dauert im Durchschnitt mehrere Monate. Davon können Versicherer nur einen Teil direkt beeinflussen.

Einer verbesserten Unterstützung des Antragsstellers, sei es durch die Leistungssachbearbeiter, Dienstleister oder Einbindung der Vermittler, kommt deshalb entscheidende Bedeutung zu. Dies betrifft die oft schwer verständlichen Fragebögen ebenso wie die anspruchsvolle Ermittlung des 50% - Grades, bei dem gesundheits- und tätigkeitsbezogene Faktoren zu berücksichtigen sind. Nachweislich verbessern individuell auf die Kunden zugeschnittene Fragebögen und die Kommunikation per Telefon das Antwortverhalten sowie die Bearbeitungszeiten. Auch eine Unterstützung vor Ort, gegebenenfalls mithilfe externer Dienstleister, ist kundenfreundlich und kann die Bearbeitungsdauer nachweislich verkürzen.

Insgesamt hat sich der Trend zu kürzeren Bearbeitungsdauern verstetigt. Für die Vorwürfe einer systematischen Verzögerung oder sogar grundlosen Verweigerung der Leistung hat die Analyse bei den untersuchten Unternehmen keine Anhaltspunkte geliefert. Das Hauptproblem ist eher grundsätzlicher Natur: So wie der Schutz selbst, muss auch die Leistungsfallbearbeitung individueller werden.