BU-Leistungspraxisstudie Teil 7: Spatz in der Hand oder doch besser die Taube auf dem Dach? Zeitliche Befristung und Individualvereinbarung
Wir haben die Entwicklung des Anteils zeitlicher Befristungen und Individualvereinbarungen im Rahmen unserer BU-Leistungspraxisstudie analysiert und die Ergebnisse ausgewertet. Darüber hinaus beschäftigen wir uns mit der Frage, ob ein zeitlich befristetes BU-Anerkenntnis sinnvoll sein kann? Wie steht es um individuelle Regulierungsvereinbarungen? Was erlaubt der Gesetzestext den Versicherern? Welche Fallstricke stecken im Bedingungswerk?
Die Antworten…
Zeitlich befristetes Anerkenntnis
Stellt der Versicherungsnehmer einen BU-Leistungsantrag, muss der Versicherer nach Prüfung des Falles erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt oder ablehnt. Er hat jedoch die Möglichkeit, die Leistungspflicht auf einen bestimmten Zeitraum zu befristen. Der Gesetzestext (§ 173 VVG) erlaubt die zeitliche Befristung genau einmal, schweigt sich jedoch über weitere Voraussetzungen an die Entscheidung der Versicherer für ein zeitlich begrenztes Anerkenntnis aus.
Ein befristetes Anerkenntnis kann für Versicherte bei unklarer Entscheidungslage vorteilhaft sein, da er schneller Leistungen bekommt und finanzielle Engpässe überbrücken kann. Allerdings ist zu beachten, dass hierbei nach Ablauf der Frist die Berufsunfähigkeit erneut bewiesen werden muss. Bei unbefristeter Leistungsanerkennung hingegen, ist das Prozedere des Erstprüfungsverfahrens mit seinen umfangreichen Beweispflichten im Schlepptau bereits abgeschlossen. Das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit kann seitens des Versicherers lediglich im Rahmen eines Nachprüfungsverfahrens auf der Grundlage der Feststellungen des Erstprüfungsverfahrens inspiziert werden. Somit bringt die unbefristete Leistungsanerkennung den Versicherten Rechts- und wirtschaftliche Sicherheit.
Individuelle Regulierungsvereinbarungen
Weiterhin sind auch individuelle Regulierungsvereinbarungen auf Grundlage der Vertragsfreiheit anstelle eines befristeten oder unbefristeten Anerkenntnisses zulässig. Gemäß Rechtsprechung muss dabei eine unklare Sach- und Rechtslage bestehen und der Versicherer ist verpflichtet auf die vertragliche Rechtsposition des Versicherungsnehmers sowie auf die Veränderungen und Einschränkungen durch die Vereinbarung hinzuweisen.
Im Falle der BU-Leistung im Rahmen einer Individualvereinbarung trifft je nach deren Ausgestaltung den Versicherungsnehmer, wie auch bei einer zeitlichen Befristung des Anerkenntnisses, am Leistungsende die erneute Beweislast: eine weitere aufwendige Prüfung in der Qualität eines Erstprüfungsverfahrens ist notwendig, um weiterhin Leistung beziehen zu können.
BU-Leistungspraxisstudie: Entwicklung des Anteils von zeitlichen Befristungen und Individualvereinbarungen
Die Grafik zeigt die Entwicklung des Anteils von zeitlichen Befristungen und Individualvereinbarungen in Prozent der Anerkennungen. Die Mittelwerte der Quoten der im Rahmen unserer BU-Leistungspraxisstudie untersuchten Versicherer haben wir per Stichprobe überprüft.
Die Quote liegt im Verlauf der Jahre im Mittel zwischen ca. 13 und 17 Prozent – relativ stabil. Ein nachhaltiger Trend ist noch nicht erkennbar, auch wenn die Richtung zuletzt nach unten zeigte. Immerhin wurde der Höchststand aus dem Jahr 2007 in den Folgejahren nicht mehr erreicht, was uns für eine fallende Tendenz positiv stimmt.
Andererseits geben die Versicherungsgesellschaften an, dass ihnen besonders häufig bei psychischen Erkrankungen unklare Krankheitsbilder vorliegen. Die Leistungsprüfung ist in diesen Fällen oft sehr langwierig und wird häufig durch Gutachten begleitet. Da die Leistungsanträge aufgrund von psychischen Erkrankungen in den letzten Jahren zunehmen, wird es spannend zu beobachten, ob die Quote der zeitlichen Befristungen und Individualvereinbarungen in den kommenden Jahren wieder ansteigt.
Spatz in der Hand oder Taube auf dem Dach?
Grundsätzlich sollte der Versicherte die verbindliche Anerkennung seines Leistungsanspruches anstreben, also besser die Taube wählen als den Spatz. Im Einzelfall bei unklarer Situation kann eine zeitliche Befristung jedoch durchaus im Kundeninteresse sein. Die genauen Spielregeln sollten in den Versicherungsbedingungen fixiert sein, denn das Gesetz lässt einen zu großen Spielraum für Auslegungen. Vor einer systematischen Anwendung einer zeitlichen Befristung schützt der Gesetzestext jedenfalls nicht. Dennoch ist klar, dass zeitliche Befristungen die Ausnahme sein sollten.
Ein in den Bedingungen geregelter genereller Verzicht auf zeitlich befristete Anerkenntnisse klingt zunächst positiv. Aber in diesem Fall steht es dem Versicherer grundsätzlich offen, im Wege der Vertragsfreiheit eine abweichende, kundenspezifisch individuelle Vereinbarung vorzuschlagen. Im Gegensatz zu den in den Bedingungen geregelten Befristungen kann aber nicht vorher gesehen werden, ob solche Angebote zu Lasten der Versicherten ausgestaltet sind. Der Versicherer befindet sich in einer überlegenen Position.
Wichtig zu wissen: Ein Verzicht auf zeitlich befristete Anerkenntnisse stellt keinen Verzicht auf zeitlich befristete Leistungen dar, da diese über den Weg einer individuellen Vereinbarung angeboten werden können. Mit dem Nachteil, dass der Inhalt solcher Vereinbarungen (wie der Name schon sagt) individuell und somit vorher nicht bekannt ist. Wir können daher solche Vereinbarungen auch nicht vorher einer Qualitätsprüfung unterziehen. Da befristete Anerkenntnisse vor allem bei langen Feststellungszeiten durchaus von Vorteil sein können, ist aus unserer Sicht eine faire und transparente Regelung solcher Befristungen in den Versicherungsbedingungen gegenüber einem „Verzicht“ zu bevorzugen. So weiß jeder, was auf einen zukommen kann.
Klare Regelungen in den Bedingungen sind stets berechenbar und daher vorteilhafter!
